Metoda MEDIDIET Hubněte s Dr. Rýcem Vstupní zdravotní dotazník

Vstupní zdravotní dotazník

Vstupní zdravotní dotazník umožní terapeutovi seznámit se se zdravotním stavem klienta, s akcentem na jeho minulost, ve vztahu k problému s nadváhou. Na základě jeho vyhodnocení rozhodne, jak rychlý typ redukce hmotnosti zvolit a jaká omezení navrhnout, případně zda jej nasměrovat na asistenci výživového poradce.

Prosíme proto o jeho pečlivé a objektivní vyplnění!

I. Osobní údaje

II. Údaje ve vztahu k redukci hmotnosti

Způsob hubnutí, který jste již v minulosti již zkusil(a):

III. Všeobecné zdravotní údaje ve vztahu k pacientovi a pokrevním příbuzným

Rodinní příslušníci

Pacient – dětství

Pacient – současný zdravotní stav

Pacientky – doplňkové dotazy pro ženy

IV. Bližší informace o pacientovi

Proč chcete zredukovat svoji hmotnost?

Vaše stravovací návyky

Vaše pohybová aktivita

V. Kontraindikace proteinové diety MEDIDIET®

Bílkovinná dieta MEDIDIET® je v rukách zkušeného nutričního terapeuta zcela bezpečným nástrojem k redukci tělesné hmotnosti. Přesto existují některá onemocnění či stavy, ve kterých jí nasadit nelze. Jde zejména o:Těhotenství, kojeníDiabetes („cukrovka“)Dětský věk (dieta je určena jen pro dospělé jedince)Závažná psychiatrická onemocnění, zejména z okruhu poruch příjmu potravy (mentální anorexie)Onemocnění jaterOnemocnění ledvinOnemocnění srdcePoruchy metabolismu minerálůPoruchy krevní srážlivosti (včetně pacientů léčených warfarinem)Žlučníkové kamenyMetabolická onemocnění (například fenylketonurie, dna, a další)Alergie na některou složku dietního přípravku (vždy si pozorně přečtěte příbalovou informaci, kde jsou deklarovány obsažené potravinové alergeny)Prostudujte si pečlivě seznam onemocnění, u kterých je použití bílkovinné diety striktně zakázáno. V případě nejasností využijte infolinku 731 612 705. Svým podpisem na závěr dotazníku potvrzujete, že jste s kontraindikacemi byli seznámeni před nasazením proteinové diety!

VI. Informovaný souhlas, souhlas se zasíláním informací a novinek

Svým podpisem potvrzujete, že jste byl(a) řádně seznámen(a) s principem, indikacemi a kontraindikacemi bílkovinné diety MEDIDIET® a současně deklarujete, že vyplněné údaje jsou úplné a odpovídají skutečnosti.
Podpis terapeuta

––– Vyplňuje terapeut –––

Výsledky vstupního fyzikálního vyšetření

VýškaHmotnostBMI% tukové tkáně v organismuViscerální tukTKPočet kg k redukciOrdinovaná fázeOmezení:EKG křivka a výsledky laboratorních vyšetření (biochemie, hematologie, moč) – viz přílohaV (místo)Dne (datum)Podpis terapeuta